Информация для подготовки очередного XXV Общего собрания АСДГ

по управлению здравоохранением Администрации города Норильска.

Пункт №1. Что наиболее значительное удалось сделать в городе в области здравоохранения в 2007г.

В области подготовки кадров медицинских работников

Создан на основании договора о взаимном сотрудничестве между управлением здравоохранения Администрации города Норильска и Красноярской государственной медицинской академией и с Новосибирским государственным медицинским университетом и успешно функционирует Центр подготовки и переподготовки медицинских работников.

Создание Центра считаем актуальным для территории Заполярной зоны с ее особенностями, связанными, прежде всего с удаленностью региона от центральных баз страны и необходимостью значительных затрат на финансирование повышения квалификации и переподготовку специалистов.

Управление здравоохранения Администрации города Норильска считает, что необходимо создавать филиалы факультетов подготовки и переподготовки специалистов на территории, с использованием потенциала своих научных кадров и возможностью широкого развития дистанционного обучения специалистов.

Пункт №3. Наиболее трудные проблемы, которые не удалось решить в 2007г.?

В области оборота наркотических средств и психотропных веществ.

В соответствии с Федеральным законом от 08.01.98г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» и ПП от 18.06.99г. № 647 «О порядке использования или уничтожения наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным» право на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ - государственная монополия, и его имеют только государственные учреждения и предприятия.

На территории муниципального образования город Норильск нет государственных учреждений и предприятий, имеющих государственную лицензию на деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ, и таким видом работы, как их уничтожение. На территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района таких учреждений (предприятий) также нет.

Оправка наркотических средств на уничтожение в г.Красноярск связана с необходимостью наличия вооруженной охраны в самолете, что запрещено правилами авиаперевозок, тем более, что в связи с изменениями требований законодательства к последним, жидкости (открытые ампулы) не могут перевозится в открытом виде.

Учитывая территориальную разобщенность муниципалитетов, удаленность г. Норильска (свыше 2000 км.) от г. Красноярска - столицы субъекта РФ, отсутствие железной дороги и только авиасообщение круглый год, делают уничтожение наркотических средств вне территории муниципального образования город Норильск сложным и финансовоемким процессом.

Пункт №4. Какие задачи стоят в 2008г. ?

1. Открытие клинико-диагностического отделения МУЗ "Городская поликлиника №1":

Концепции развития современного здравоохранения заключается в повышении роли первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения и укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи на уровне муниципального здравоохранения.

Управлению здравоохранения Администрации города Норильска представлялась целесообразным реализация этого направления не только на приобретение медицинского оборудования в отдельные врачебные амбулатории и районные больницы, но также создание в местностях, с хорошими транспортными развязками, межмуниципальных клинико-диагностических центров.

Диагностический центр является принципиально новой формой организации амбулаторной медицинской помощи населению, которая позволит:

0. организовать рекомендованную ВОЗ 3-х уровневую систему диагностики;
1. значительно повысить равнодоступность консультативно-диагностической помощи населению вне зависимости от места жительства и закрепления к обслуживающей территориальной поликлинике;
2. сосредоточить оказание полного объема диагностических исследований для жителей территории в одном, удобно расположенном (с хорошей транспортной развязкой) месте, то есть осуществить принцип «одного окна» в медицине; сократить расходы на закуп и обновление устаревшего оборудования, обладающего одними и теми же диагностическими возможностями для каждого отдельно взятого лечебно-профилактического учреждения территории, исключив необоснованное дублирование; централизовать кадровые ресурсы и обеспечить эффективное использование имеющегося оборудования, организовав многосменную работу на нем;
3. сформировать на одной базе специализированные службы из отдельных разрозненных отделений в составе лечебно-профилактических учреждений (аллергология, гастро-энтерология, пульмонология, онкология, нейрохирургия и т.д.).

Создание клинико-диагностических центров с функциями межмуниципального, позволит обеспечить условия эффективного использования финансовых средств и решение проблем укрепления материально-технической базы диагностической службы одновременно в нескольких муниципальных образованиях.

В 2008г. планируется размещение клинико-диагностических подразделений МУЗ "Городская поликлиника №1" в одном из поэтапно реконструированных зданий «больничного городка», с приданием функции клинико-диагностического центра. Здесь же будет размещен МРТ, который планируется запустить в 3 квартале 2008г. и развернут дневной стационар.

Все это позволит не только улучшить доступность и качество обслуживания прикрепленного населения в рамках программы Госсгарантий, но и рационально использовать имеющиеся кадровые и материально-технические возможности для всех жителей «большого» Норильска и ТАО.

Пункт № 5. Какую помощь и содействие может оказать АСДГ в решении проблем.

1. Обеспечение лекарственными средствами:

1.1. В области оборота наркотических средств и психотропных веществ.

Считаем целесообразным проявить законодательную инициативу по наделению муниципальных учреждений здравоохранения наряду с государственными, при наличии у них государственной лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, полномочиями по уничтожению наркотических и психотропных веществ, внеся соответствующие изменения в статью 5 главы I Федерального закона от 08.01.98г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

1.2.        В области обеспечения качества, эффективности и безопасности лекарственных средств:

В целях предупреждения поступления на территорию фальсифицированных и недоброкачественных лекарственных средств необходима четко работающая система контроля за сертифицированными медикаментами.

В связи с изменением законодательства в области государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, выборочный контроль качества сертифицированных лекарственных средств и надзор в сфере обращения лекарственных средств являются полномочиями федерального органа исполнительной власти и его территориальных органов (пп.2, п.З, ст.8 Федерального закона от 22.06.1998г. №86-ФЗ «О лекарственных средствах» в редакции ФЗ от 22.08.2004г№122-ФЗ).

Значительное число контрольно-аналитических лабораторий, осуществляющих контроль качества лекарственных средств на территориях муниципальных образований, по различным причинам не вошло в систему контрольных лабораторий ОКК предприятий-производителей (приказ МЗ РФ от 04.04.2003г. «Об утверждении порядка осуществления государственного контроля качества лекарственных средств на территории РФ».

Создание Росздравнадзором в субъектах РФ системы филиалов федерального государственного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» на платной основе, ставит под сомнение жизнеспособность филиалов и высокий уровень защиты населения от фальсифицированных лекарственных средств:

-нарушается система бесплатного проведения 100% экспертизы сертификатов и входного контроля лекарственных средств;

-платный контроль влечет удорожание медикаментов для нужд здравоохранения, не предусмотренное бюджетами различных уровней, системой ОМС и ДЛО;

-в нормативных актах не прописаны четкие объемы лекарственных средств, подвергающихся обязательным проверкам на платной основе, позволяющие рассчитать соответствующий доход;

Считаем, что не только сохранение уже действующих, но и создание новых муниципальных контрольно-аналитических лабораторий с экспертными функциями, с четким методическим руководством со стороны ФГУ «НЦ экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора и их филиалов, позволят обеспечить эффективную защиту населения от недоброкачественных медикаментов. В этих целях, необходимо внести изменения в нормативно-правовые акты, регламентирующие деятельность муниципальных контрольно-аналитических лабораторий, определить их правовой статус и ратифицировать область полномочий.

1.3.        В области обеспечения лечебного процесса в лечебных учреждениях муниципальных образований лекарственными препаратами по единым ценам:

В ходе реализации Федерального закона от 21.07.2005г. №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» размещение заказов на поставку лекарственных средств и изделия медицинского назначения за счет средств муниципальных бюджетов, краевых (субъектовых) бюджетов и средств территориальных ФОМС осуществляется разными комиссиями, что привело не только к росту документооборота, но и к разным ценам на медицинскую продукцию.

Считаем необходимым дополнить пункт 2, статьи 3 «Государственные нужды и муниципальные нужды» Федерального закона от 21.07.2005г. №94-ФЗ словами: «и внебюджетных источников», что позволит уполномоченным органам муниципальных образований проводить конкурсы на право поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств ОМС, заработанных муниципальными лечебными учреждениями, наряду с конкурсами за счет средств муниципальных бюджетов. Тем более, что уполномоченные органы по размещению государственных заказов расположены при органах государственной власти субъектов РФ, чаще всего, в других городах.

2. В части реализации концепции развития современного здравоохранения.

2.1.        В части укрепления материально-технической базы первичного звена:

Нам представляется целесообразным реализация этого направления не только на укрепление материально-технической базы отдельных врачебных амбулаторий и районных больниц, а также создание в муниципальном здравоохранении в местностях с хорошими транспортными развязками, при наличии соответствующего кадрового и материально-технического потенциала, межмуниципальных клинико-диагностических центров.

2.2.        В части обеспечения высокотехнологичными видами медицинской помощи:

Схема направления пациентов, нуждающихся в проведении высокотехнологических (дорогостоящих) методов обследования и лечения за пределы муниципального образования, в том числе в лечебно-профилактические учреждения субъекта федерации, предполагает оформление соответствующего направления только органа управления здравоохранением субъекта федерации, после очной консультации главных специалистов данного органа управления. Данное требование значительно удлиняет время оформления документов (до 4-х месяцев), а в некоторых случаях исключает возможность использования выделенной квоты, так как отсутствует возможность осуществления очного консультирования главными специалистами, в том числе в связи с отсутствием финансовой возможности.

Считаем необходимым предусмотреть право органов местного самоуправления выдавать направление пациентам на лечение и обследование, по крайней мере, в учреждения субъекта федерации, с учетом предварительного заочного консультирования по представленным документам, с последующим возмещением затрат по схеме, аналогичной для управления здравоохранения субъекта.

2.3.        .В части внесения изменений по оплате проезда:

Начиная с 01.01.2005 г., в связи со вступившим в силу с 01.01.2005 г. Федеральным законом «О внесении изменений в законодательные акты ....» от 22.08.2004 г. №122-ФЗ, ст. 32 Закона «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» от 19.02.1993 г. №4520-1, норма обязывающая органы местного самоуправления и работодателей производить гражданам (работникам) частичную оплату проезда для медицинской консультации, на лечение в другие регионы Российской Федерации и обратно, если таких услуг нет в месте проживания, была отменена.

На сегодняшний день органы местного самоуправления, в силу ст. 323 Трудового кодекса имеют право (но не обязаны) предоставлять гарантии медицинского обслуживания в частности обеспечивать возможность проезда к месту консультации и (или) лечения лишь гражданам, работающим в организациях, финансируемых из местного бюджета, если такие услуги не оказываются в месте проживания работника.

Такая возможность для работников организаций, финансируемых из бюджета муниципального образования город Норильск и членов их семей, вот уже на протяжении 3-х лет обеспечивается нормативными правовыми актами Городского Совета депутатов, Администрации города Норильска.

Аналогичное право, в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 г. №178-ФЗ имеют и при получении набора социальных услуг отдельные, - льготные категории, поименованные в ст. 6.1. данного Федерального закона (инвалиды войны, участники Великой Отечественной войны, инвалиды и др.).

Также, недавно, в связи с подписанием Губернатором Красноярского края Указа «Об утверждении порядка предоставления бесплатного проезда к месту лечения и обратно и Порядка компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно детям, нуждающимся в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам", разработанного в рамках ст. 12 закона Красноярского края «О защите прав ребенка» возможность получить необходимую медицинскую помощь за пределами получили и дети.

Остальные же категории граждан - безработные, пенсионеры, малообеспеченные в связи с отсутствием денежных средств на проезд, фактически лишились возможности получить необходимую медицинскую помощь, гарантированную им Программой, но не оказываемую на территории муниципального образования город Норильск.

Предлагаем внести изменения в соответствующие законодательные акты по обеспечению всех жителей северных территорий равной возможностью выезда в другие районы края, в целях оказания медицинской помощи (лечения и (или) консультации), предусмотренной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, но отсутствующей в месте проживания, путем разработки соответствующего краевого нормативного правового акта, либо закрепление правовой нормой с финансированием данных мероприятий из средств ответствующего бюджета.

3. В части перераспределения объемов медицинской помощи между стационарами круглосуточного пребывания и амбулаторно-поликлиническими учреждениями:

Перераспределение объемов медицинской помощи (количество пролеченных больных) между стационаром и поликлиникой в виде сокращения стационарной, в ряде случаев идет очень резко, без учета возможностей поликлинического звена. Так например, в г.Норильске объемы стационарной помощи в рамках государственного заказа на 2006 год снижены на 10%. При этом не учтены показатели эффективной работы койки за предыдущий период времени, отсутствие нарушений при определении оснований к госпитализации со стороны экспертов страховых компаний, возможности и готовность поликлиник принять на себя эти объемы: отсутствие площадей для развертывания дневных стационаров и кабинетов врачей, отсутствие оборудования и дополнительных ставок врачей специалистов, неподготовленность специалистов поликлиники к оказанию отдельных видов медицинской помощи. Волевой подход к решению данного вопроса ведет к значительным перенагрузкам врачей поликлинического звена на фоне увеличившегося объема работ, связанных в реализацией национального проекта и к ухудшению доступности и качества медицинской помощи.

Считаем, что перераспределение объемов медицинской помощи между стационаром и поликлиникой должно быть сбалансированным и проходить с учетом готовности поликлинической службы на территории.

4.        В части разработки федеральных целевых программ с участием северных территории.

При разработке федеральных целевых программ не предусматриваются финансовые средства для оплаты доставки грузов в учреждения Норильска, а так же заранее не определяются объемы и графики поставок. Возникают дополнительные расходы на многократное командирование сотрудников за грузом, расходы на транспортировку, хранение груза на коммерческом складе.

Учитывая, что место получения и объемы груза заранее не известны, запланировать необходимые денежные средства и выдать оформленную доверенность на получение невозможно.

Считаем необходимым при разработке федеральных целевых программ, в обязательном порядке, предусматривать доставку груза до лечебно- профилактического учреждения - получателя или коммерческого склада в городе Норильске.

5.        В части определения размера субвенций для северных территорий.

При определении нормативов субвенций для северных территорий необходимо применять повышающие коэффициенты, возмещающие расходы на доставку, хранение.

Так, например: Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью при определение соответствующих нормативов обеспечения детей первого и второго года жизни из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, специальными молочными продуктами детского питания, не учитывает, что стоимость специальных молочных продуктов детского питания на различных территориях зависит от стоимости доставки, в том числе авиатраспортом.

Считаем, что нормативы обеспечения детей из семей со среднедушевым доходом специальными молочными продуктами детского питания должны быть дифференцированы по территориям (как минимум на районный коэффициент).

6.        В области финансирования в здравоохранении.

6.1. Стандарты медицинской помощи (Протоколы ведения больных), утвержденные приказами МЗ и СР РФ не соответствуют финансовой наполняемости МЭС, разрабатываемых и утверждаемых ФОМС субъектов федераций, что делает невозможным исполнение соответствующих приказов МЗ и СР. Необходимо привести в соответствии Стандарты медицинской помощи и МЭС.

6.2. Больные, находящиеся на лечении в стационаре, получают медицинскую помощь в соответствии с МЭСами, разработанными территориальными ФОМС по данному профилю стационара. МЭС исключают возможность обеспечения больных, лекарственными средствами и соответствующими методами обследования по сопутствующей патологии. При осуществлении лечения и обследования сопутствующей патологии, ФОМС не возмещает лечебно-профилактическим учреждениям понесенные затраты. Указанное относиться ко всем категориям больных, в том числе федеральным и региональным льготникам. Предлагаем, внести соответствующие изменения в законодательные акты, позволяющие осуществись основной принцип в медицине: «Лечение не заболевания, а больного».

6.3. В связи с дефицитом финансовых средств необходимо привлечение к финансированию учреждений здравоохранения дополнительных источников:

6.4.        С 01.01.2005 года вступил в силу ФЗ «о монетизации льгот», где в части здравоохранения предусмотрено, что бесплатный и льготный отпуск медикаментов будет заменен денежным содержанием. Норматив определен для льготных групп граждан Российской Федерации, при этом, для льготников, проживающих в отдаленных северных территориях, таких как муниципальное образование город Норильск, необходимо определить коэффициент увеличения норматива денежного содержания, покрывающий расходы на доставку, хранение и отпуск лекарственных средств.

6.5.        До настоящего времени не решен вопрос об определении источника авансирования расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, так как закон предусматривает только последующий возврат, уже понесших лечебно- профилактическими учреждениями.

Для медицинских учреждений, первичные затраты на оказание медицинской помощи военнослужащим, сотрудникам МВД и Минюста, по сути, являются нецелевым использованием финансовых средств.

6.7. В соответствии с Трудовым Кодексом РФ субъектам РФ и органам местного самоуправления предоставляется право самостоятельно устанавливать тарифную ставку для подведомственных бюджетных организаций, в том числе размеры тарифных ставок, должностных окладов и других условий труда. То есть, единая тарифная сетка перестала быть обязательной для государственных и муниципальных учреждений.

В связи с тем, что минимальный размер оплаты труда в дотационных территориях не может быть выше нормативов, определенных ФЗ, а на территориях, являющихся донорскими - определяется индивидуально, считаем необходимым для возвращения финансовой привлекательности территории и в целях привлечения молодых специалистов и укомплектования кадрами муниципальных учреждений здравоохранения, рассмотреть вопрос увеличения МРОТ и ETC на территории Красноярского края.

7. В области подготовки кадров медицинских работников:

Необходимость реализации приказа МЗ РФ от 27.08.2005г.№337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ», предполагающего подготовку специалистов по основным специальностям через интернатуру, ординатуру, аспирантуру весьма затруднительна в виду отсутствия достаточного финансирования и низкой укомплектованности кадрами лечебно- профилактических учреждений, так как в этой ситуации неминуемо возникнет риск приостановления исполнения некоторых видов медицинских услуг на территории на период обучения специалиста.

Наиболее актуально это для территорий, удаленных от центральных баз страны и вынужденных нести значительные затраты на транспортные расходы при повышении квалификации и переподготовки специалистов.

Считаем, что необходимо обязать медицинские ВУЗы проходит аккредитацию деятельности по дистанционному обучению специалистов, в том числе филиалы факультетов подготовки и переподготовки специалистов на территории, с использованием потенциала своих научных и практических кадров.

8. В области наделения государственными полномочиями на проведение лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности:

Отдаленность территории муниципального образования от краевого центра и утрата исполнительным органом местного самоуправления муниципального образования государственных полномочий по аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности, обусловливают ряд отрицательных последствий, среди которых:

-        отсутствие возможности оперативного и эффективного контроля за обеспечением конституционных прав граждан на получение медицинской и лекарственной помощи надлежащего качества и объема;

-        отсутствие регистрации и контроля за медицинской деятельностью лицензиатов, имеющих лицензии, выданные лицензирующим органом иных субъектов РФ.

Так, в течение 5 лет (с 1995г. по июнь 2001г.) полномочия по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности имелись и эффективно реализовывались на территории муниципального образования город Норильск и ТАО. За это время были подготовлены около 200 экспертов из числа высококвалифицированных специалистов, практически по всем видам медицинской и фармацевтической деятельности, а также экспертов по состоянию техники безопасности и охраны труда, по экспертизе медицинского оборудования и средств измерений.

Считаем возможным для отдаленных и обособленных территорий, обладающих достаточным кадровым потенциалом, наделение органов местного самоуправления (их структуры) государственными полномочиями в части:

Акты экспертиз и предложения будут направляться в центральную комиссию субъекта федерации для принятия решения о выдаче лицензии (сертификата - в случае возобновления аккредитации), а также о приостановлении или аннулировании лицензий недоброкачественных исполнителей медицинских услуг.

Пункт №6. Целесообразность проведения конференций (совещаний) по наиболее актуальным вопросам и решению проблем отрасли.

Считаем целесообразным проведения конференций (совещаний) в плане обмена опытом по решению проблем, возникающих на разных территориях.

Особенности организации жизнеобеспечения отдаленных Северных территорий предполагают наличие иных подходов к решению целого ряда проблем, в том числе и в сфере здравоохранения, часть из которых перечислена выше.

Пункт 7. Вопросы для обсуждения на совещаниях (конференции).

Вопросы разработки Концепции развития отрасли.

В разработку Концепции обязательном порядке должны быть включены Академия медицинских наук РФ, члены врачебных сообществ, представители ассоциации муниципального здравоохранения, Союза городов Заполярья и Крайнего Севера, Ассоциации сибирских и дальневосточных городов.

Вопросы в обязательном порядке должны быть освещенные в Концепции? Помимо разрабатываемых ранее (наращивание сети лечебно-профилактических учреждений, их материально-технического и кадрового обеспечения), необходимо включать следующие вопросы:

1. Повышение роли первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения на уровне муниципального здравоохранения и внедрение новых технологий лечения и управления.

2. Оптимальное соотношение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Сохранение гарантированных объемов помощи и сети государственных/муниципальных учреждений и предприятий здравоохранения.

4. Риски трансформации учреждений здравоохранения в автономные организации.